Discutiendo algunas cuestiones para un congreso de psicología social, apareció el tema del VIH como un tema importante. La cuestión se centró, como suele hacerse, en los programas de prevención. Mi idea es poder desarrollar otra arista del asunto, anclada en los programas de políticas públicas en salud, quizás de una manera más práctica. Me refiero al tratamiento del VIH. Me interesa mostrar cómo se ha avanzado en la cobertura en el tratamiento (seguimiento y terapéutica) de la enfermedad en nuestro país, de modo que sirva no sólo para el análisis social del asunto, sino también como una pequeña guía para conocer el estado de las cosas.

Según he leído, hacia 1997 la entrega gratuita de medicamentos antirretrovirales para el control del VIH por parte de CONASIDA (fundado en 1990) a cargo del Gobierno de Chile, ascendia a 600 biterapias. El dato se maneja en las páginas de las ONG que hacen historia del manejo del virus en nuestro país, pues marca el año cuando reprentinamente se interrumpió la entrega de medicamentos. Sí, por eso tenemos ese dato; porque la cosa en los noventas no andaba bien.

Sabemos los efectos devastadores que la interrupción del tratamiento puede llegar a tener en personas VIH positivas; sean psicológicos, por el estrés que significa la incertidumbre en la salud física; o médicos, por la alta probabilidad que el virus desarrolle resistencias farmacológicas al régimen antirretroviral previo. Desconozco las razones de la dificultad en la entrega de medicamentos ese año, pero dado que en efecto se hizo, parecería que a nadie le importó mucho. Mientras en otros países se aseguraba el tratamiento para una enfermedad definida como una epidemia de carácter mundial, en 1997 Chile se preocupaban de discutir sobre lo censurable o no de las campañas de prevención. Cuestiones de moral, la iglesia, el progresismo de vanguardia, los usos políticos. ¿Y el tratamiento de la enfermedad? Al olvido.

Para decirlo con todas sus letras, la situación, hace poco más de diez años atrás, era ridícula. Según las estadísticas del Ministerio de Salud, la cantidad de personas notificadas con VIH en 1997 ascendía a 5 casos por cada 100.000 habitantes. (Documento de la situación epidemiológica del VIH/SIDA en Chile 1984-2004; Ministerio de Salud, 2006) 600 biterapias… ¿600 notificados? No me da el cálculo. Por lo demás, en 1996 se divulgan internacionalmente las conclusiones sobre los beneficios de la triterapia; sin embargo, nuevamente en lo precario de nuestro país, el sistema público se manejaba con esquemas no actualizados. El problema, sea dicho de paso, no es sólo el avance científico, sino los efectos nocivos –efectos secundarios, tóxicos o ineficacia de los medicamentos– que llevaron a proponer a la comunidad internacional los nuevos esquemas de tratamiento. De hecho, hasta el año 2001 el Gobierno de Chile continuó dando monoterapia o biterapia y los usuarios, supuestamente resguardados por el sistema público, debían comprar de forma privada el tercer medicamento en las farmacias. ¿Qué implica esto? Un costo.

En resumen, nos enfrentamos a un signo de alto costo, subjetivo y material, redoblado por medicamentos escasos y malos. Por muchos años. La razón del peor es nada comandada por la propia legislación chilena.

Tratando de captar algo de ese momento, me ha impactado leer un breve artículo informativo que circula en internet, donde se cita a uno de los actores sociales de los noventas. Rodrigo Pascal, uno de los fundadores de la Asociación Vivo Positivo, afirma: se metían 150 numeritos, que eran personas, y se sacaban 10. ¡Eso existía! Eso existía en la Fundación Arriarán y en distintas instituciones del país. Sólo esos 10 tenían acceso a medicamentos, los otros 105 cagaban no más poh. Si uno de esos 10 era un travestí que trabajaba sexualmente en San Camilo, la mayoría de las veces no se le daban los medicamentos (…) (Rodrigo Pascal: su historia de lucha por los derechos).

Dadas las condiciones, mediante la organización de distintos grupos que iban definiendo sus programas a partir de las diferencias internas con algunas agrupaciones minoritarias existentes ya a esa fecha –el uso del VIH como bandera de lucha de las minorías sexuales–, se logró concentrar la energía suficiente para demandar formalmente la obligatoriedad de una cobertura universal al Estado, asegurada para toda persona, sin mediar discriminación alguna, que viva con el virus en el país. (Perspectivas de las ONG sobre el acceso a los medicamentos relacionados con el VIH en 13 países de América Latina y el Caribe; ONUSIDA / Bandera hueca: historia del movimiento homosexual en Chile; Editorial ARCIS; Víctor Hugo Robles).

Si la razón no opera, lo hace la fuerza de una movilización. Ni seiscientas biterapias, ni recortes presupuestarios o caprichos a la hora de entregar los medicamentos. El tema debía ser un problema de salud pública, tratado de forma seria; no un diagnóstico que pesara sólo sobre una minoría perfectamente descartable.

La historia ha seguido avanzando a costa de pequeñas luchas imperceptibles para gran parte de la ciudadanía. Mientras se sigue discutiendo la moral en la prevención, o se continúan analizando discursos, cuestiones que, de algún modo, manifiestan la posición de los chilenos en torno al tema; los avances en los tratamientos han marcado el rumbo de una enfermedad que se ha cronificado con el tiempo. Ya no se trata de la sentencia de muerte que hacia temblar a los homosexuales, sino una enfermedad perfectamente tratable. He ahí la importancia de la cobertura.

¿Qué ha pasado en Chile? Seamos justos, la cuestión ha avanzado un poquito. En el 2001 se promulga la Ley del SIDA (Ley 19.770, Diario Oficial, 14 de Diciembre de 2001) que establece como objetivo sanitario, cultural, social y de interés nacional, la prevención, diagnostico y control del VIH; sancionando la discriminación contra las personas portadoras del virus y garantizando su acceso igualitario al tratamiento médico.

Esto implica, a fines de la cobertura terapéutica que me interesa desarrollar aquí, que aquellas personas que están en el sistema público de salud (FONASA) tienen derecho a la gratuidad de los medicamentos contra el VIH; mientras que las que deciden mantenerse en el sistema privado (ISAPRES) deben arreglárselas directamente con sus proveedores, pero el derecho legal les garantiza la no-discriminación por su condición. Las Isapres no podrán volver a expulsar a un afiliado por dar positivo al VIH, cuestión que ocurría antes de la Ley del SIDA; o al menos, no explícitamente. Los afiliados pagarán más, no tendrán descuentos en las farmacias, pero pueden seguir en el sistema.

A consecuencia de los beneficios que comenzó a otorgar el Estado, la población con VIH migró al sistema público. Ese año, la entrega de medicamentos aumentó al 56% de las personas que lo solicitaban al Ministerio de Salud. (El derecho de vivir: Impacto de la terapia antirretroviral triasociada en Chile; Patricio Novoa; Documento de difusión de la Asociación Vivo Positivo). En el año 2003, marcado como un hito, se logra cubrir un 80% de los casos notificados, cuestión fomentada por el dinero entregado al Gobierno por el Fondo Global de Lucha contra la Malaria, el SIDA y la Tuberculosis.

Entre paréntesis, un comentario amargo, pero, a pesar del éxito económico del que alardeamos desde mediados de los noventas, los jaguares de Sudamérica, es sorprendente que sólo por medio de fondos internacionales logremos aumentar la cobertura pública en salud. 32 Millones de dólares extranjeros que no están contemplados en los gastos del país. O que lo están, pero para otras cosas.

Finalmente en el año 2005, con las sanciones del Plan AUGE y la implementación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), se termina por dar cobertura total al VIH. La cuestión central del plan, es que no sólo será obligación del Estado, mediante los programas de FONASA, garantizar el tratamiento eficaz del VIH; sino que también la medicina privada, por medio de las Isapres, tiene un plan definido de acción, determinado en esquemas avalados por un cuerpo médico especializado. El plan queda fijado, por obligatoriedad para todos los casos, público o privado, en La Guía Clínica del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA del Ministerio de Salud.

Antes de esto, por ejemplo, además de los problemas de cobertura en medicamentos, los exámenes prescritos para evaluar la salud de una persona con VIH (como la carga viral o el conteo de células CD4) no estaban codificados en el sistema privado para su reembolso. El monto debía pagarse sí o sí, tal como decían, por un problema del sistema –¡ah no, el sistema no me permite hacer eso!–.

Sin embargo, las cosas no son tan buenas como podrían serlo. Si bien FONASA cubre, mediante el pago de una prima universal y un co-pago calculado según el grupo socioeconómico (A, B, C, D) del afiliado la totalidad de los gastos en medicamentos y los exámenes necesarios; tengo entendido que la situación en las Isapres tiene algunos bemoles que siguen haciendo difícil la mantención de las personas con VIH en el sistema privado.

Según he podido investigar, si bien las ISAPRES están obligadas a seguir el esquema dictado por el Ministerio de Salud; al mismo tiempo, exigen que un monto del gasto efectuado sea pagado por el afiliado. Así está legislado desde un principio en la puesta en marcha del Plan AUGE para el sistema privado. En otras palabras, además de cobrar una cuota mensual, el sistema privado amortigua sus gastos demandando que el afiliado pague el 20% del total de la prestación médica utilizada. La ley lo índica: se paga el 20% de la prestación, con un tope de máximo de 29 cotizaciones en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades. (Guía legal sobre el Plan GES (ex AUGE); Biblioteca del Congreso Nacional de Chile).

¿Qué quiere decir esto? En concreto, y eso implica matemáticas, que una persona con VIH inscrito en el sistema privado de salud puede llegar a desembolsar aproximadamente 31.590 pesos mensuales por medicamentos de un esquema de primera línea, más 12.400 pesos por los exámenes de rutina exigidos. Es un total de 43.990 pesos mensuales. En el caso que se genere resistencia a los medicamentos, o que los efectos secundarios lleven a modificar el primer esquema a los de segunda o tercera línea, una persona puede llegar a pagar aproximadamente unos 109.180 pesos mensuales. Y para terminar metiéndonos de plano en economía de bolsillo; si en ambos casos sumamos la cuota mensual para ser afiliado a la Isapre (tomando un promedio de la prima en el mercado de unos 40.000 pesos) encontramos un total de 90.000 pesos (160 dólares) en el primer caso y unos 150.000 pesos (270 dólares) en el segundo. Se trata de una suma que va entre 1.080.000 y 1.800.000 pesos anuales.

Ahora bien ¿qué pasa si una persona con VIH se enferma de otra cosa? ¿No es algo común, previsto en el desarrollo de tal virus? En ese caso, el gasto aumenta; y de hecho, el tope máximo que una Isapre puede exigir como copago, se acrecienta. Me pregunto ¿no es mejor mantenerse en el sistema público? Quizás, pero… si tan sólo los hospitales públicos funcionaran como corresponde…

Ciertamente, se trata de un avance para el sistema de salud en Chile. Sin embargo, en lo personal, marcando solamente una arista del problema, me sorprende el alto costo que implica para un chileno mantener a resguardo su salud; aun más cuando hablamos de una enfermedad que, siendo tratada, no representa gran peligro; pero que si no lo es, puede llevar a la muerte.

Tan sólo para hacerse una idea del costo –nuevamente, material y subjetivo, redoblando ambos en lo que implica hacer economía de guerra para cubrir la salud– en nuestro país; me gustaría señalar brevemente que en Argentina, un país atravezado por profundas crisis económicas a lo largo de su historia, el tratamiento del VIH está cubierto en su totalidad por el Estado, ya sea que una persona esté en el sistema público o privado. Nadie paga ningún tipo de copago, solamente se paga el acceso a un sistema u otro. Cobertura universal real. La pregunta cae de cajón, ¿Por qué en Chile la salud pública no puede garantizar realmente el tratamiento de enfermedades como el VIH? ¿De qué modo se puede mejorar el modelo -basado en el funcionamiento de las Isapres- y asegurar una cobertura universal? ¿Qué mecanismos se ponen en juego para amortiguar y sostener a las personas que se enfrentan a un diagnóstico que no parece encontrar condiciones reales para habilitar una mejor calidad de vida?